ПП Българската левица    

  гр. София, п.к.1756, район Студентски, ж.к.“Дървеница“ ,бл.35, вх.Б.

 e-mail bgleft@gmail.com;  сайт:www.levicata.org

 

 

 

Становище на БЛ относно нуждата от спешни промени в системата на здравеопазване в България.

 

Сегашното състояние на системата на здравеопазване

 

България е НА ПЪРВО МЯСТО ПО СМЪРТНОСТ В СВЕТА (например по данни на Световната банка, https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CDRT.IN)  Средната продължителност на живота е с около 10 години по-ниска от средната за другите европейски страни, много висока е и детската смъртност – с над 80% по-висока от средната за Европа. Голяма част от населението страда от лошо регулирани хронични заболявания. В последния период (по време на КОВИД кризата) смъртността нарасна с 18 хиляди  души, но смъртта само на половината от тези хора е пряко свързана с прекаран КОВИД, другата половина си отидоха от този свят поради общите неудачи в здравната ни система. Всъщност КОВИД кризата изведе на показ цялата неефективност на здравната система в България.

Влошаването на здравния статус на българина започна скоро след 1990 година, когато започна ликвидацията на общественото здравеопазване в България. Тези промени добиха своя завършек по време на правителството на Иван Костов, когато бяха лик- видирани структурите на доболничната помощ в България, а именно поликлиниките, и бяха създадени общопрактикуващите лекари (ОПЛ, известни като „джипита“ – “general practitioner” от английски) и специалисти за осигуряване на  Специализирана Извънболнична Медицинска Помощ (СИМП), до които пациентът има достъп, ако има издадено направление от своя общопрактикуващ лекар („джипи“). Всички те трябваше да се регистират съгласно търговския закон като еднолични търговци. В същото време болниците бяха превърнати в търговски дру- жества. Проблемите, произтичащи от това, не са нито на лекарите, работещи като ОПЛ или СИМП, нито на болниците. Те са на системата, която е български патент и поставя лекарите в положение да се разкъсват между Хипократовата клетва и търговията.

Вкарването на бизнес отношенията в здравeопазването доведе до хаос и дехуманизация на системата. Превръщането на болниците в търговски дружества е свързано с това, че те получават средства от Здравната каса в зависимост от броя преминали случаи и в зависимост от цената на пътеките. Тези средства определят и заплатите на лекарите. Това води до сериозни различия във финансирането на болниците в зависимост от извършените дейности и в заплащането на лекарите в зависимост от специалността, която имат. Резултатът е насочване към специфични дейности и специалности с по-скъпи пътеки с цел максимизиране на прихода и печалбите, и дори до закриване на по-ниско печеливши отделения в някои болници. Както например видяхме в началото на КОВИД кризата, България, страната с почти 50% повече легла за интензивни грижи от средното за ЕС, се оказа с драстично недостигащи  специалисти анестезиолози и реаниматори.

Независимо от високия брой болници и легла, България има доста висок процент (2 ПЪТИ ПОВЕЧЕ например от Испания) на предотвратими смъртни случаи. (Предотвратимата смъртност е болнична смъртност, която e можело и би трябвало да бъде предотвратена). Общо 33% - ЕДНА ТРЕТА! – от смъртните случаи в болниците в България са предотвратими. Т.е. било е възможно всеки трети починал в болница да бъде спасен и е трябвало да бъде спасен. Този висок процент повдига въпроси, свързани с качеството на болничната услуга. Но за съжаление у нас не съществува надеждна национална система за мониторинг или осигуряване на качеството, а информацията за качеството е оскъдна.

България има най-големия брой хоспитализации на 1000 души население в ЕС. За това има няколко причини и едната безспорно е слабата доболнична помощ. На общопрактикуващите лекари се предоставят ограничен брой направления за преглед при специалист, а специалистът може да ви прегледа само два пъти с едно направление, което често води до невъзможност за назначаване на правилно лечение и пациентът недоизлекуван стига до болница.

Другата причина е липсата на профилактика. Профилактиката може да бъде разделена на поне два основни типа:

Първична профилактика. Това е класическата и основна форма на профилактика, фокусирана върху действия и поведения, способни да избегнат или намалят появата и развитието на заболяване или неблагоприятно събитие. Първичната профилактика често се основава на здравно образование, психологически образователни програми за промяна на поведението, нагласите или представите. Примери за първична профилак- тика представляват масовите имунизации, кампаниите срещу тютюнопушенето, пропагандирането на здравословен начин на живот, осигуряването на условия за масов спорт и физическа активност.

Вторична профилактика се отнася до ранната диагноза на заболяванията, като по този начин позволява да се предприеме своевременна намеса и повишава шанса за излекуване. Ключовият инструмент е скрининга, при който се използват масови тестове за откриването на болестта в ранен стадий, още преди да са се появили симптоми. Например вторична профилактика е провеждането на цитонамазка и мамография при здрава женска популация. Като един пример, в България от 2009 година съществуват скрининг програми за рак на маточната шийка и рак на гърдата. Ограничените ресурси и фокусът върху лечението, а не върху профилактиката, водят до това, че този скрининг обхваща около 10-15% от населението, а дори и по-малко в селските райони. В резултат на това ниско обхващане, смъртността в България от рак на маточната шийка е два пъти по-висок от този в Европа.

Практически не съществува първична профилактика, а вторичната обхваща много малка част от населението. Цялостната система е изградена така, че не създава никакви стимули за ОПЛ и специалистите да поддържат пациентите здрави. Всичко това води до висока заболяемост и до насочването и самонасочването на много хора към болниците.

Цялата здравна дейност действа на търговски принцип и никой, включая правителството, не отговаря за профилактиката и здравния статус на българина.

В стария „Закон за народното здраве“ е постановено:

Чл. 5. (1) Дейността на здравните органи за опазване и възстановяване здравето на населението се основава на профилактиката, насочена към създаване и поддържане на необходимите условия за предотвратяване на заболяванията, за възстановяване и укрепване здравето на гражданите.

Чл. 6. (1) Министерството на здравеопазването ръководи здравната просвета и здравното възпитание на населението.

(2) Здравната просвета и култура се разпространяват със съдействието на всички държавни органи и обществени организации.

 

Глава втора.

ОСИГУРЯВАНЕ НА БЛАГОПРИЯТНА ЖИЗНЕНА СРЕДА ЗА НАСЕЛЕНИЕТО

 

Чл. 9. (1) (Изм. - ДВ, бр. 12 от 1997 г.) Държавните учреждения, общините, юридическите и физическите лица извършват санитарно-хигиенни и противоепидемични дейности за опазване на околната среда от замърсяване, за осигуряване на хигиеносъобразни условия на труд, бит и почивка на гражданите и за предотвратяване на заболявания.

(2) В кръга на своята дейност те осигуряват най-добри санитарно-хигиенни условия при възпитанието, обучението и почивката на децата и учащите се във всички учебни и учебно-възпитателни заведения и интернати.

 

В новия „Закон за здравето“ подобни текстове вече не съществуват. В него дейността по профилактиката е прехвърлена на Регионалните Здравни Инспекции (РЗИ). Ясно е, че тази дейност, свързана със съгласуване на много министерства, може и трябва да се извършва от Министерския съвет, но при нас това не е така и резултатът е този, който е: на практика никой не отговаря за опазване и възстановяване здравето на населението, за създаване и поддържане на необходимите условия за предотвра- тяване на заболяванията, за възстановяване и укрепване здравето на гражданите.

Всъщност цялата нова организация е насочена не към подобряване на здравето на българина, а към прехвърляне на все по-голяма част от финансовата тежест за лечението върху пациента. В резултат, чувствителното нарастване на разходите за здравеопазване в последните години не доведе до подобряване състоянието на българина. При цялата беднотия на нашето население преките плащания, т.е. парите, излизащи от джоба на пациента, са около 48% от всички средства, постъпващи в здравната система, докато средно за ЕС те са около 15%. Интересното е, че въпреки многото приказки, че българинът дава малко пари за здравеопазване, от гледна точка на крайния бюджет на домакинствата, изразено в проценти, българите разходват най-много за здравеопазване. Фактът, че ние доплащаме големи суми за получаване на медицинска помощ, я прави недостъпна за някои категории от населението.

Не трябва да забравяме и че според приетите правила за Здравната каса при неплащане на три и повече месчни вноски един висок процент от българите - над 10 процента - са здравно неосигурени и по същество лишени от конституционните си права за здравни грижи. Тези хора трябва да плащат директно за медицински услуги и стоки, освен ако не посетят център за спешна помощ в животозастрашаваща ситуация.

Както видяхме цялата наша здравна система, започвайки от профилактиката, преминавайки през доболничната помощ и стигайки до болниците, е силно не ефек- тивна в смисъл, че не решава основната задача поставена в Закона за здравето:

 Опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие

Това означава: увеличаване на продължителността на живота, намаляване на преждевременната смъртност, намаляване на детската смъртност, обща достъпност на всички граждани до здравни услуги и остаряване в добро здраве.

Провалът на нашата здравна система има общ корен и той е в комерсиализа-цията на системата. В центъра на вниманието са поставени парите, а не човекът. При запазване на тази философия всички опити за подобрение на състоянието на системата с обречени на неуспех.  Особено трагично ще стане състоянието, ако вместо една здравна каса бъдат направени множество такива. Това ще е краят на общественото здравеопазване и ще доведе до рязко влошаване на здравния статус на българина, ще нарасне броя на нелекуваните поради липса на застраховки. Застрахователните дружества не са благотворителни организации, те съществуват за да печелят. Вижте какво стана с частните пенсионни фондове.

Какво да се прави

Трябва рязко да се промени цялата система на здравеопазване, като тази промяна включва и организацията на дейностите и начините за финансиране.

Да започнем от началото на азбуката.

 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактиката е насочена към създаване и поддържане на необходимите условия за предотвратяване на заболяванията, за възстановяване и укрепване здравето на гражданите. И от икономическа, и от социална гледна точка предотвратяването на заболяванията е по-важно от тяхното лекуване. Поради това профилактиката и подобряване на качеството на живота трябва да са основни функции на общественото здравеопазване. Във финансов план това означава, че държавата трябва да отдели по-голяма част от бюджета за здравеопазване за профилактика. В организационен план – трябва да се създаде специална структура, пряко подчинена на министъра на здравеопазването, която да планира, синхронизира с другите министерства и да носи отговорност за изпълнението на всички набелязани дейности, свързани с промоция на здравето, превенция на заболявания и увреждания и подобряване на качеството на живот.

 

ДОБОЛНИЧНА ПОМОЩ

В България доболничната помощ е изцяло частна и се осъществява от индивидуални и групови практики. Индивидуалната практика се организира и осъществява от физически лица – общопрактикуващ лекар (личен лекар), съответно стоматолог, регистрирани по търговския закон. Груповата практика се осъществява от търговско дружество или кооперация, учредени от лекари и стоматолози. Една малка част от ОПЛ и специалисти в България са организирани в групови практики. Отношенията между лекарите вътре в груповите практики са същите като между лекарите в индивидуалните практики, отново са нужни направления, ограничени по брой и т.н. Очевидно е, че така организирана, доболничната помощ не може да реши задачите, които й се възлагат – да поеме грижата за човека от раждането до края на живота му, като се грижи за укрепване на здравето чрез профилактика и навременна диагностика, така че заболяванията да бъдат откривани навреме и да не се стига до болнично лечение, или ако то е неизбежно, да бъде открито достатъчно навреме, за да не се стига до фатален край, доболнично лечение,  непрекъснато наблюдение и недопускане влошаване на състоянието на хронично болни, и накрая рехабилитация.

За да се решат тези задачи, трябва коренно да се промени организацията на доболничната помощ, като тя стане от Поликлиничен тип. Поликлиниките се изграждат на регионален принцип и са пряко, организационно и методически, подчинени на съответното РЗИ. В поликлиниката трябва да има  различен мултидисциплинарен медицински персонал и пациентите да имат директен достъп не само до общопрактикуващия лекар, но също така до повечето, ако не всички специалисти, представени в заведението, без да е необходимо направление от общопрактикуващия лекар.

Всяка поликлиника получава глобален бюджет, който се състои от две компоненти: първата зависи от броя граждани, обслужвани от дадената поликлиника, втората от това, доколко са добри резултати на поликлиниката. Т.е., колкото по-добър е здравният статус на населението в района спрямо предходен период,  толкова по-висок е приходът на поликлиниката, респективно на работещите в нея. Здравният статус се контролира с помощта на независими, пряко подчинени на съответното РЗИ лаборатории. Всички граждани от даден район се наблюдават от съответната поликлиника с изключение на случаите, когато даден гражданин си избере личен лекар от друга поликлиника. Поликлиниката води на отчет, създава електронна здравна карта на всички хора от дадения район и носи отговорност за тяхното здравословно състояние. Към поликлиниките може да се създават здравни центрове в по-големи предприятия и отдалечени, труднодостъпни райони.

 

Болнична помощ.

Трябва да се гарантира адекватна болнична помощ на всеки гражданин, независимо от това в кой град или село живее. Това означава, че трябва да се изгради структура от болници, в които да има достатъчно на брой лекари, специалисти в различни области, отговарящи на нуждите на населението и покриващи цялата страна. Ако използваме навлязлото напоследък модерно словосъчетание, трябва да се актуализира „националната здравна карта“ и да се осигури нейното изпълнение.

За да се оправят нещата в болничната помощ е необходимо, но не достатъчно условие, болниците да престанат да са търговски дружества. За целта трябва да се промени начинът на финансиране на болниците.  Трябва да се прекрати порочната практика на финансиране, свързана със здравните пътеки, при която хората се изписват недоизлекувани, защото дните по пътеката са свършили, или се лекуват само от заболяването по конкретната пътека, като се пренебрегват съпътстващите заболявания. Една възможност е да се премине към така наречената „система от перспективен тип“, прилагана и днес в държавните болници в Германия: Финансирането на болниците се базира на предварително изготвени разчети, като всяка болница получава глобална сума за покриване на разходите, свързани с дейността й за определен период от време. Тази сума покрива и разходите за възнаграждение на персонала, независимо от това колко болни са минали през дадено отделение на болницата, което гарантира запазване на лекари от различни специалности в съответното здравно заведение. При този начин на финансиране в центъра на вниманието се поставя пълното излекуване (доколкото е възможно) на пациента, а не неговото превъртане през разни „пътеки“. Това постепенно ще ликвидира стремежа на болниците да не предлагат услуги, за да задоволят нуждите на населението, а за да увеличат прихода и печалбата си. При изписването на пациентите ще се прилага независим от съответната болница контрол за здравното състояние на изписания.

 

 

Спешна медицинска помощ

Необходимо е спешно дооборудване на центровете за спешна медицинска помощ, включително с медицински хеликоптери, така че максималното време за достигане до нуждаещ се пациент да не надхвърля 30 минути.

 

И в добавък  трябва да се отбележи, че поради промени в образователната система някои лекари остават на нивото на наученото в университета, а в момента медицината се развива много бързо. Затова е необходимо  извършване на периодически качествен контрол върху дейността на лекарите и създаване на школи за осъвременяване на техните знания.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За да излезем от трагичното състояние на нашата здравна система, превърнала  България страната с най-висока смъртност в света, с най-ниска средна продължителност на живота в Европа и с умиращи по стълбите на болниците хора по време на КОВИД епидемията, ние се нуждаем от драстична промяна на системата, промяна, която ще постави във фокуса разбирането за здравето, съдържащо се в Декларацията на международната конференция, състояла се през 1978 г.  в Алма Ата,  СССР:

„Конференцията твърдо потвърждава, че здравето е състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, а не само отсъствие на болести или недъзи - това е основно човешко право, и че постигането на възможно най-високо ниво на здраве е една от най-важните цели в света, чиято реализация изисква действията на много други социални и икономически сектори, освен здравния сектор“.